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治療費の支払いを打ち切られたら

治療費の支払いを停めると言われた!どうすればいいの?

治療を始めてはや3ヶ月。
最初は親切だった保険会社の担当者から「そろそろ、症状固定の時期ですよ」と電話がかかってくるようになり、ついには「来月から治療費の支払いをいたしません」と言われた。
主治医からは「少しずつ良くなってきているので、もう少しリハビリを続けましょうね」と言われているのに…。
治療費の支払いを停められたら、治療をやめないといけないの?
以下では、治療費の支払を打ち切られた際の対応の一例をご紹介しています。

保険会社は出来る限り早く治療を終わらせようとします

保健会社は出来る限り早く治療を終わらせようとします。治療費の支払いを抑えるため。それも理由のひとつです。しかし、理由はそれだけではありません。
交通事故によって発生する損害は、治療費だけではありません。通院慰謝料、後遺障害慰謝料、逸失利益など、治療費以外にも様々な損害が発生します。治療期間が長くなることは、これらの損害の発生や額に影響を及ぼすのです。
例えば、通院慰謝料。これは、通院期間の長さによって額が変わります。もちろん、通院期間が長くなれば、慰謝料の額も多くなります。
通院期間が長くなると、後遺障害等級認定にも影響することがあります。治療期間が長いことが考慮されて、後遺障害が認定されることもあります。後遺障害が認定されれば、後遺障害慰謝料や逸失利益といった損害が発生しますので、保健会社としては支払額が増えることになります。
事故直後は「病院に行ってしっかりと治療してくださいね」と親切だった保健会社の担当者が、次第に「そろそろ症状固定ではないですか」と行った電話をかけてくるようになり、対応が悪くなることがあるのは、そういったことが影響しています。

通院慰謝料算定基準(大阪地裁の場合)

治療費の支払を打ち切るといわれた場合の対応

保険会社から治療費の支払を打ち切るといわれた場合、どのように対応すればよいでしょうか。保険会社が治療費の支払を打ち切る根拠は、既に治癒している、または、症状固定に至っているというものです。しかし、治癒や症状固定は、主治医が患者さんの状態を見て判断するものであって、保険会社が判断するべきものではありません。ですから、まずは、主治医の先生に治癒や症状固定の状態にあるかどうかを確認するひつようがあります。
このとき注意しなければならないのは、残念なことに、主治医の先生の中に保険会社の意見に流される方がおられることです。主治医の先生からすれば、治療費が支払ってもらえなくなることが影響してか、保険会社の意見に流されてしまう方が時々おられます。「保険会社が症状固定と言っていますので、そろそろ症状固定です」と平気でいう方が、時々おられるのです。そんなときには、どうすればいいでしょうか?

    

健康保険等を利用して治療費の支払いを行う

主治医の先生が、治癒した、または、症状固定したと判断していなにもかかわらず、治療費の支払を打ち切られた場合、治療費は自ら支払わざるをえません。しかし、治療費を自ら全額支払うのは、患者さんにとってはかなりの負担です。
そんな時は、健康保険(業務災害又は通勤災害の場合は労災)を利用することが考えられます。
病院の事務の方の中にも「交通事故の場合には健康保険が利用できない」と思われている方が時々おられますが、そんなことはありません。「第三者行為による傷病届」(労災の場合は「第三者行為災害届」)を健康保険組合等に提出することで、健康保険等を利用できる可能性があります。
後述しますが、自ら支払った治療費については、後に、保険会社に対して支払を求めることになります。

    

主治医の先生の治療費の支払に対する不安を取り除く

主治医の先生の中には、保険会社から治療費の支払を打ち切られた後、治療費の支払がどうなるのか不安を感じている方もおられるかもしれません。また、そういった不安もあいまって「保険会社が症状固定と言っていますので、そろそろ症状固定です」という言葉が出てしまうのかもしれません。
そんな時は、主治医の先生に、治癒または症状固定までの治療費は健康保険などを利用して患者側で支払うと伝えて、治療煮の支払に対する不安を除去する必要があります。そのうえで「純粋に医学的な観点から治癒または症状固定の時期を判断してください」とお伝えし、治療の継続を検討することになります。

    

症状固定したら等級の認定を受けて損害を請求

治癒または症状固定した場合には、治療費の打ち切り後に「自ら支払った治療費」と「通院慰謝料」「休業損害」などの損害に対する支払を自賠責保険や任意保険に対して請求することになります。また、症状固定後に、後遺障害等級が認定された場合には、後遺障害慰謝料や逸失利益などの損害に対する支払も求めることになります。
この場合、保険会社が治療費の支払を途中で打ち切っている以上、治癒または症状固定の時期が争いになることもありますし、争われることなく患者が負担した治療費の支払に応じてくれる場合もあります。争いになった場合に、どうしても折り合いがつかない場合には、裁判所で争うことになります。最終的には裁判所が後遺障害診断書や治療の経過、事故状況など様々な資料から、治癒や症状固定の時期を判断することになります。このとき、けがの程度からみて、あまりにも通院期間が長い場合などは別ですが、基本的には、患者さんを実際に診ている主治医の判断が尊重されることが一般的です。

    
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